quarta-feira, 6 de setembro de 2017

Carboidrato versus Gordura: Estudo PURE, glamour e impureza



É garantido o glamour de um estudo apresentado como destaque no Congresso Europeu de Cardiologia, com autores de renome internacional, envolvendo 135.000 indivíduos, publicado no Lancet. É a mesma garantia de sucesso que tem um blockbuster de Hollywood com autores famosos e orçamento estratosférico. Mas como sabemos, filmes de Hollywood nem sempre são os melhores, assim como estudos glamourosos nem sempre são os que trazem as melhores evidências.  

Este foi um estudo de coorte prospectiva, observacional, de amostra gigantesca, recrutada em 18 países, a maioria deles de baixo-médio nível sócio-econômico. A grande repercussão deste estudo reside no fato de que seu resultado contradiz o que se tem recomendado como dieta preventiva de eventos cardiovasculares (American Heart Association - AHA). Em resumo, houve associação entre dieta rica em carboidrato e maior mortalidade, enquanto dieta rica em gordura foi associada a menor mortalidade.

Há décadas, o AHA recomenda que a base da pirâmide alimentar seja constituída por carboidratos, enquanto o percentual de gordura deve ser < 10% das calorias totais. De fato, deve-se reconhecer que a recomendação do American Heart Association, copiada pela maioria das sociedades de cardiologia do ocidente, nunca foi embasada em evidências científicas de qualidade. Essa recomendação se baseia principalmente na plausibilidade biológica: colesterol é fator de risco para doença cardiovascular, dieta rica em gordura saturada aumenta colesterol, portanto a dieta pobre em gordura prevenirá eventos cardiovasculares. No entanto, não existem dados empíricos comprovando que a plausibilidade da dieta pobre em gordura se confirma como estratégia preventiva. Do ponto de vista epidemiológico, há apenas questionáveis estudos ecológicos e observacionais.

Portanto, é correto levantar a dúvida em relação à recomendação dietética preventiva de eventos cardiovasculares. Por outro lado, não é correto considerar que o estudo PURE tem poder de promover uma mudança de paradigma, como os autores tentam sugerir na frase conclusiva do artigo:

“Global dietary guidelines should be reconsidered in light of the consistency of findings from the present study …”

Na verdade, o estudo PURE não oferece um nível de evidência proporcional ao seu sucesso quanto à  prova de conceito de qual a melhor dieta preventiva de eventos cardiovasculares. E há duas razões para esta minha afirmação: (1) uma teórica, relacionada ao desenho observacional do estudo e (2) outra empírica, relacionada a uma interessante peculiaridade do próprio resultado do estudo que não foi discutida pelos autores.  

Considerações Teóricas quanto ao Caráter do Estudo


Não se trata apenas do PURE ser um estudo observacional, sujeito a viés de confusão. Estamos diante do maior risco de viés de confusão, que ocorre quando estudos observacionais avaliam o impacto de comportamento (behavioral studies). Isto porque comportamento tem forte associação com características de influência prognóstica, tornando impuras inferências causas a partir de associações entre exposição e desfecho. Neste sentido, o nome do estudo (PURE) soa paradoxal. Fico a imaginar como foi o processo de escolha deste nome pelos autores. Bastidores ...

Aproveitarei esse assunto para aprofundar a história do risco de viés de confusão em estudos observacionais. Na verdade, há dados mostrando uma razoável acurácia de estudos observacionais em predizer eficácia. Portanto, nem todo estudo observacional é tão impuro. Isso pode soar estranho ou diferente do que venho falando, mas explicarei.

Quando se compara de forma observacional tratamento A versus tratamento B, e a escolha destes tratamentos não tem muita associação com fatores prognósticos, estes estudos ganham mais acurácia para causalidade. Por exemplo, se comparo dois tipos de cirurgia, onde a escolha se dá pela conduta do serviço (serviço A prefere cirurgia A, serviço B prefere cirurgia B) e não pela gravidade do paciente, estes estudos tendem a ter resultados confirmados por ensaios clínicos. Mas se a cirurgia A for menos invasiva do que a cirurgia B, e a escolha se der pela gravidade do paciente, claro que haverá um imenso viés de confusão.

Portanto, há situações e situações … e aqui estamos na pior das situações em que um estudo observacional tenta inferir sobre causalidade: hábitos de vida. 

Esta é a situação responsável por equívocos históricos (vitaminas, exercício, fio dental, terapia de reposição hormonal por opção da mulher). E como sabemos, todos estes estudos observacionais apresentaram sofisticadas análises multivariadas que ajustavam para conhecidos efeitos de confusão. Se o ajuste para os “conhecidos” é imperfeito, imaginem o ajuste para variáveis de confusão desconhecidas. Tudo isso gera efeito de confusão residual. E residual não significa pequeno.

Epidemiologicamente, dieta rica em carboidratos é sinônimo de condição sócio-econômica desfavorável, tal como reforçado pelos próprios resultados do PURE: regiões mais pobres tiveram maior ingestão de carboidrato. Um indivíduo do Zimbábue que caia do cavalo ou desenvolva um câncer poderá ter um atendimento de pior qualidade no seu hospital comunitário, se comparado ao sueco que precise de assistência médica. Em paralelo, a dieta do Zimbábue é mais rica em carboidrato do que a dieta da Suécia. Isso me faz lembrar do estudo caricatural publicado no NEJM que mostrou associação do consumo de chocolate e sucesso da conquista de prêmios Nobel. Nível sócio-econômico pode explicar aquela associação representada na figura abaixo.



Mas devemos lembrar, a teorização acima é apenas um exemplo de potencial fator de confusão. No fundo, não sabemos que fatores poderiam estar agindo, há fatores previsíveis e imprevisíveis.

Confusão entre “veracidade” e “precisão”


Percebo nesta discussão que parte do glamour está na confusão entre tamanho do estudo e  sua assertividade. Um grande tamanho amostral é responsável por maior precisão do estudo, menor risco de erro aleatório, intervalos de confiança mais estreitos, associações estatísticas mais significantes. Tudo isso reduz o efeito do acaso como causador de ilusões. Mas isso não garante veracidade dos resultados.

Podemos estar com um estudo muito preciso para uma informação muito errada.

Assim, precisamos então relembrar o que é precisão. 

Se fizéssemos o mesmo estudo, com a mesma metodologia, em outras 100 amostras de 135.000 pacientes, os resultados das medidas de associação (hazard ratio) seria quase o mesmo nestas 100 amostras. A isso chamamos de precisão, o mesmo que reprodutibilidade. 

Porém a informação que sempre será a mesma pode estar errada devido a erros sistemáticos. E aqui estamos em potencial com o maior causador de ilusões epidemiológicas: o viés de confusão.

Viés é um erro sistemático, que tende a se repetir da mesma forma. Se temos um grande tamanho amostral, o erro sistemático tende a se repetir mais vezes e o achado influenciado pelo viés terá maior significância estatística. O imenso tamanho amostral amplifica estatisticamente um erro sistemático.

Será que o estudo PURE precisava mesmo de 135.000 pacientes? Fico a questionar como se chegou a este número, até porque não está descrito nos métodos o cálculo do gigante tamanho amostral. Sem dúvida esse tamanho amostral tem um impacto: glamour.

Fica a mensagem: precisão não é exatamente a mesma coisa que veracidade. 


Considerações quanto ao Resultado do Estudo


Até aqui argumentei com base em princípios da medicina baseada em evidências. Agora vem o argumento mais importante, o qual sugere que no caso específico do estudo PURE estamos tratando de um resultado decorrente de efeito de confusão.

Os autores se isentaram de comentar sobre o mais importante resultado do estudo: embora dieta rica em carboidrato se associe a maior mortalidade geral e dieta rica em gordura a menor mortalidade geral, nenhuma delas se associa a mortalidade cardiovascular, nem eventos cardiovasculares! Ou seja, a discussão a respeito de prevenção cardiovascular perde todo o sentido. Se alguém morreu ou viveu, não foi pela influência da dieta no sistema cardiovascular. Foi por outra coisa. 

Que coisa?

Quando vemos efeitos de intervenções em mortalidade geral que não são explicados por redução nos eventos específicos que explicariam o benefício na mortalidade, estamos diante de uma forte sugestão de que os resultados decorrem de efeito de confusão.

Se a prevenção (dieta rica em gordura) ou causa (dieta rica em carbo) não ocorreu por intermédio de eventos cardiovasculares, ocorreu por quê? Os estudos mostram associações com morte não cardiovascular, que podem estar representando o conjunto de condições que terão uma maior mortalidade quando a assistência médica é deficitária. Ou seja, a causa do resultado são efeitos de confusão. 

Não quero deixar este post mais longo... Desta forma, prometo que em postagem futura discutirei quando é melhor escolher o desfecho mortalidade geral ou mortalidade específica.

Mas então não seria de se esperar que a dieta rica em carboidrato tivesse maior mortalidade cardiovascular, pelos mesmos efeitos de confusão que estariam causando as outras mortes? Sim, pode ser que haja esse efeito, mas ele estaria apenas anulando uma menor mortalidade cardiovascular na dieta rica em carboidrato. O efeito de confusão poderia neutralizar um resultado que seria a favor da dieta rica em carboidrato.  

Reconheço que acabo de especular. Mas como já disse, quanto ao mecanismo de confusão exato, podemos apenas especular. Confusão é um sistema complexo, imprevisível. Embora não tenhamos como prever que os mecanismos de confusão, temos como prevenir qualquer um deles quando desejamos inferir causalidade: a randomização.


O que dizem os ensaios clínicos randomizados?


Em 2015 foi publicada pela Cochrane uma revisão sistemática dos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a eficácia da redução de gordura saturada na dieta, tal como recomenda o American Heart Association. São 15 ensaios clínicos, com alto nível de heterogeneidade em seus resultados (I = 65% - vide post sobre meta-análise), sendo que a qualidade média das evidências foi considerada apenas moderada. É sempre bom lembrar que meta-análise de estudos de moderada qualidade não resulta em evidência de alta qualidade. Pelo contrário, fica mais incerto combinar estudos problemáticos e heterogêneos.

Portanto, devemos considerar a incerteza em relação a estes assuntos, que precisam ser explorados por melhores ensaios clínicos. Ao reconhecer esta incerteza devemos concluir que a totalidade das evidências intervencionistas nos traz mais insights exploratórios do que confirmatórios.

Mas o que dizem esses insights exploratórios? Sugerem que há um pequeno efeito benéfico na restrição de gordura saturada na prevenção de eventos cardiovasculares:

The findings of this updated review are suggestive of a small but potentially important reduction in cardiovascular risk on reduction of saturated fat intake.

Ou seja, aqui temos um grande estudo observacional, com alto risco de viés de confusão sendo comparado ao conjunto de ensaios clínicos randomizados de qualidade moderada.  Fica a critério de cada um decidir qual a tendência, mas torna-se bastante duvidoso se apostar nos resultados do PURE.

É frequente se utilizar o argumento da dificuldade de realizar estudos randomizados sobre dieta: como garantir que as pessoas randomizadas para dieta A de fato façam dieta A, e as pessoas alocadas para dieta B de fato comam B? Isso não é o mesmo que usar um comprimido. No entanto, essa colocação não leva em conta um conceito científico importante: contraste. 

O que testa conceitos é o contraste entre os grupos, e não a perfeição na execução da recomendação, que não existe em nenhum experimento. Claro que pessoas randomizadas para dieta rica em gordura vão transgredir com carboidrato em alguns momentos, porém o efeito desejado da randomização é garantir um contraste de exposição entre os grupos. Mesmo transgredindo, o grupo gordura vai comer mais gordura do que o grupo carboidrato e vice-versa. É o contraste que testa a hipótese. 

Portanto, realizar estudos intervencionistas com dieta é factível, pois estes são capazes de gerar contraste dietético e testar hipóteses. Nestes estudos estarão as respostas para nossas perguntas, não em gigantescos estudos observacionais que amplificam efeitos de confusão.


Epílogo


A antítese da medicina baseada em evidências é a medicina baseada em autoridade. A autoridade dos autores, do tamanho do estudo, do destaque no Congresso Europeu. Autoridade sob a forma de glamour. 

O glamour do estudo PURE nada tem a ver com a qualidade ou relevância da evidência. O problema é que nossa mente é mais seduzida por glamour do que pela rigidez do pensamento científico. Precisamos de novidades, mesmo que estas sejam falsas.

Esse estudo não faz evoluir o conhecimento científico a respeito de dieta preventiva de eventos cardiovasculares. Apenas confunde uma questão já carente de evidências. Este estudo, serve mais para nos lembrar que (1) precisão não é o mesmo que veracidade e (2) precisão pode ser uma forma de amplificar erros aleatórios, aumentando sua significância estatística. 

Devemos reconhecer a incerteza quanto ao impacto de carboidratos e gorduras no risco cardiovascular. Incerteza das recomendações do AHA e incertezas do impuro estudo PURE.   Por enquanto recomendações não devem ser baseadas em qualidade do alimento, mas sim quantidade, pois esta última é plausibilidade extrema. Seja carboidrato, seja gordura, o pior é quando um alimento é muito gostoso, nos fazendo passar dos limites da necessidade biológica. Comer demais reduz qualidade de vida no longo prazo.

Que sempre diferenciemos medicina baseada em evidências de medicina baseada em glamour.  Diferenciar pureza e impureza.


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23 comentários:

  1. Décio Luiz Gazzoni Filho6 de setembro de 2017 09:34

    Dr. Luis,

    Não sou médico (embora seja um pesquisador na área de engenharia), que apenas gosta de seguir o seu blog por considerar o assunto fascinante. Também, já declaro de antemão meu próprio viés, pois acompanho fontes como o blog do Dr. José Carlos Souto sobre dieta de baixo carboidrato, tendo inclusive me consultado com ele, e já devorei muitos milhares de páginas de livros e artigos científicos a respeito, além de ter dado uma guinada radical na minha saúde seguindo esta estratégia alimentar.

    Dito isto, gostaria de colocar a minha opinião. As atuais recomendações alimentares foram adotadas, conforme você mesmo colocou, com base em evidências de baixa qualidade. Porém, agora que já são consideradas o padrão-ouro da nutrição, parece que o nível de evidência exigido para propor outras estratégias alimentares é muito superior às evidências que instalaram a dieta de baixa de gordura como este padrão-ouro, uma situação que me parece injusta. Se não existissem diretrizes, e alguém se propusesse a elaborá-las hoje, partindo de uma "tela em branco" sem pré-concepções, será que as diretrizes propostas seriam as mesmas que já existem?

    Grandes ensaios clínicos randomizados testando dietas de baixa gordura não obtiveram bons resultados para redução da obesidade ou desfechos cardiovasculares, como o Women's Health Initiative, PREDIMED, DART, Minnesota Coronary Survey, entre outros. Para além da evidência científica tradicional, podemos pensar no mundo inteiro como participando de um enorme estudo observacional onde as diretrizes sugerem o consumo de dietas de baixa gordura (e dados de produção e consumo de alimentos demonstram que em geral as pessoas mudaram sua alimentação na direção do que foi sugerido), e apesar disso, os índices de obesidade, diabetes e síndrome metabólica estão muito piores do que eram antes da publicação das diretrizes. Mesmo se, hipoteticamente, os desfechos cardiovasculares melhorassem apesar disso, será que o preço pago em qualidade de vida valeria a pena? Sendo bastante direto, será que amputar os membros e ficar cego é um preço razoável a se pagar para não morrer de ataque cardíaco e derrame?

    Por outro lado, o Dr. Souto já coletou, em uma postagem de seu site, 54 ensaios clínicos randomizados sobre intervenções alimentares (http://www.lowcarb-paleo.com.br/2016/08/mais-de-50-ensaios-clinicos-randomizados.html), onde a maioria é favorável a dietas de baixo carboidrato do ponto de vista da perda de peso, e nenhuma que sugeriu melhores resultados para a dieta de baixa gordura atingiu significância estatística. Mesmo que desfechos cardiovasculares não tenham sido analisados, a plausibilidade biológica do efeito da redução de peso nos desfechos cardiovasculares me parece uma hipótese muito mais plausível do que a própria hipótese por trás das dietas de baixa gordura.

    É possível que, para a comunidade médica científica, a minha argumentação não seja suficientemente convincente (embora aqui me veja obrigado a voltar ao ponto que elas são igualmente ruins, e provavelmente piores, do que as evidências para as dietas de baixa gordura). Porém, como paciente e olhando para a minha própria saúde, tomei a decisão por acreditar que são e decidi adotar a estratégia de baixo carboidrato, da qual não me arrependo, pois minha saúde evoluiu consideravelmente (não apenas na balança, mas também em exames laboratoriais). Obviamente que experimentos com espaço amostral de 1 não demonstram nada.

    (continua em seguida...)

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  2. Décio Luiz Gazzoni Filho6 de setembro de 2017 09:34

    (continuação do comentário anterior)

    Quanto ao estudo em questão, concordo que existem fatores de confusão em estudos observacionais, e você citou alguns que são plausíveis na direção de contradizer o estudo. Porém, permita-me humildemente sugerir que existam outros, talvez até mais fortes, na direção oposta. Em particular, pelo menos em se tratando de populações de maior poder econômico (o que pode não ser o caso nesse estudo), onde a oferta de alimentos é vasta e a escolha por o que comer é sim influenciada pelas diretrizes vigentes e não apenas por o que é mais barato, é de se imaginar que aqueles que consomem alimentos alinhados com as diretrizes vigentes possuem em geral uma maior preocupação com a saúde, estando correlacionado com outros fatores como tabagismo, prática de exercícios físicos, etc. Já aqueles que consomem mais gorduras (admitindo que dietas de baixo carboidrato ainda tenham pouca penetração, o que parece plausível) são justamente as que não estão preocupadas com a própria saúde. Isso indicaria que naturalmente já se esperaria melhores desfechos de quem consome menos gordura, e piores desfechos de quem consome mais. Caso uma dieta de baixa gordura fosse de fato melhor para a saúde, e uma dieta de baixo carboidrato fosse pior, juntando com este viés de preocupação com a saúde, os resultados seriam inequívocos na direção de melhores resultados para as dietas de baixa gordura. Se não o são, ou se até mesmo sugerem melhores resultados para dietas de baixo carboidrato, vejo isto como uma indicação de que as dietas de baixo carboidrato são benéficas e não prejudiciais.

    Peço desculpas adiantadas por tomar o seu tempo com uma opinião leiga (embora, acredito eu, razoavelmente bem informada), mas me agradaria muito ouvir suas opiniões a respeito.

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  3. Excelente post, concordo com quase tudo! Só lembre-se que nenhum ECR e inclusive a revisão de 2015 da Cochrane jamais encontrou benefício em substituir gordura saturada por carboidratos. Aguardo ansiosamente um estudo adequado sobre o assunto, mas a plausibilidade dos desfechos intermediários (circunferência abdominal, HDL/triglicérides e glicemia) mostra que pode haver benefício em cortar carb.

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  4. Oi professor,

    Essa não é a melhor evidência disponível para o momento? Uma mera plausibilidade biológica continua superior a um estudo etiológico? Ter o Yussuf no estudo o desqualifica quando a evidência não convém? Torna-se argumento de autoridade? Seria assim com o Braunwald?

    Em tempo, já que colocasses exercício físico como um dos maiores equívocos da Cardiologia:

    Não posso deixar de mencionar uma resistência gigantesca em uma parte da Cardiologia em assumir a eficácia terapêutica da modificação do estilo de vida. Não há sequer a menor chance de considerar exercício como um dos maiores equívocos presentes até o momento. A leitura completa dos resultados do Look AHEAD - o único (repito, único) ensaio clínico com desfecho duro em larga escala com prevenção primária facilmente faz qualquer leitor treinado perceber que qualquer estudo observacional bem ajustado é melhor do que ele. Não é porque é um RCT publicado no NEJM que se trata da melhor evidência disponível até o momento.

    Por e-mail quando falamos havia me pedido para deixar minhas impressões sobre o Look AHEAD aqui. Cá estou.

    A considerar:

    A) baixíssima incidência de eventos cardiovasculares em ambos os grupos. RCT encerrado por futilidade, o que é óbvio, já que, fazendo uma afirmação absurda como se fala em filosofia, foram arrolados pacientes que não morriam;

    B) dada a baixa taxa de incidência do desfecho primário combinado, os autores tiveram que abri-lo no segundo ano do trial, adicionando angina de peito (que não é nem de longe comparável a IAM fatal), e ainda assim o estudo não alcançou a taxa de eventos necessárias em tempo exequível;

    C) o aumento do consumo de medicamentos cardioprotetores pelo grupo controle ao longo dos 9 anos. Situação difícil de lidar, porque, antes da prova de conceito, vem o paciente. Esse problema será constante em qualquer ensaio clínico com prevenção primária e modificações de estilo de vida;

    D) trata-se de um RCT com recomendação de atividade física e não exercício físico supervisionado. Conceito básico com eficácia extremamente discrepante clara na literatura em surrogate outcomes. Desculpe, mas nenhum paciente viverá mais saindo com uma simples recomendação da porta do consultório de que tem que se movimentar mais e se alimentar melhor.

    E) puxando para critérios de causalidade (podemos usar Hill, mas seguir para Miguel Hernan e contrafatos também), fica difícil explicar como intervenções que reduzem 10-12 mmHg de PAS de 24h ou 1% de HbA1c não reduzem mortalidade ao mesmo tempo que medicamentos que alcançam as mesmas metas terapêuticas reduzem.

    Não acho, nem de longe, que é hora de colocar modificações de estilo de vida como equívocos da Cardiologia ou morrermos com cherry-picking de trials de baixíssima qualidade (mas que parecem bons num primeiro momento, e pena que membros de mesa de prevenção primária nos congressos de Cardiologia comumente quase nunca os leram inteiros para refutar uma fala) tratando-os como magic bullets.

    É hora de seguir o conselho do Ioannidis em 2013 no BMJ, levar exercício físico estruturado e modificação dietética sólida à sério e colocar head-to-head com fármacos em trials no escopo e tamanho que a indústria normalmente faz.

    Aí sim podemos falar de equívoco.

    Forte abraço e saudações acadêmicas,
    LH

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  5. Parabéns pela matéria, me agregou muito

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  6. Olá Luis. Acho seu trabalho excepcional e achei sua análise bastante interessante, porém acredito que faltam algumas informações importantes.
    A dieta preconizada com base em carboidratos e restrita em gorduras também deriva de estudos observacionais; inclusive de pior qualidade que o PURE. A grande mensagem desse estudo "glamouroso" não seria vilificar o carboidrato e sim inocentar, pelo menos parcialmente, a gordura. Não precisamos dele para dizer que as diretrizes nutricionais estão erradas. Só acho que talvez esse estudo, por linhas tortas, funcione como um ponto de inflexão.
    Existem quase 60 RCTs comparando dietas com baixo teor de gordura x baixo teor de carboidratos e em nenhum deles houve evidência de impacto pró low fat. Assim como você citou a RS da Cochrane, existe uma até maior e com perfil de vieses semelhantes, do Annals of Int Med de 2014, que não sugere qualquer relação da gordura com desfechos clínicos.
    Baseado no paradigma evolutivo e em dados observacionais, açúcar, farináceos e industrializados não são a melhor fonte de carboidratos e não há porque vilificar a gordura própria do alimento. Como comparar donuts, refrigerantes com bananas,batatas ou óleo de soja, milho com azeite ou mesmo a manteiga? Apesar de serem alimentos distintos, eles têm macronutrientes bastante semelhantes. (detalhe: já existe RCT mostrando menor mortalidade com manteiga versus óleo de milho, apesar desse ter conseguido reduzir o famoso substituto colesterol).
    Temos de parar de mensurar macronutrientes e pensar mais em comida de verdade. Esse é o caminho, a meu ver, para uma alimentação saudável. Funcionou comigo e tem funcionado com meus pacientes.
    Siga com seu belo trabalho de estreitar a conversa entre prática clínica e ciência.
    Abraços,
    José Neto(BH)

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  7. Por que ninguém questiona os resultados do pure subestudo vegetais? Basta comparar os dois editoriais do lancet... Me parece que o principal ponto aqui é a dificuldade da cardiologia de se desfazer de um paradigma não científico! claro que é evidência imperfeita, mas não deve ser levada em consideração pela aha para suas diretrizes? A evidência que tínhamos até então era massiva Para fazermos essas recomendações dietéticas?
    Creio que não. É creio que é sempre válido ver a evolução da doença cardiovascular nos últimos 50 anos no mundo desenvolvido. Se a gordura fosse o problema, já não teríamos resolvido tudo quando a abandonamos?

    Abraços

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  8. opinião similar, mas se analisando outro fator: http://www.lowcarb-paleo.com.br/2017/09/estudo-pure-quando-epidemiologia-entra.html

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  9. Mas há um dado interessante: a nao-inferioridade da dieta high-tech lowcarb em relação à dieta recomendada pelas diretrizes

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  10. E complementando: um estudo observacional não deve definir diretrizes pq ele não prova nada, mas neste caso já que se salientar que todas as diretrizes vigentes foram definidas por estudos muito mais falhos que este.

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  11. Parabéns, Luiz Cláudio, pela excelente análise do preciso e "impuro" estudo observacional.

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  12. Muito bom! ����������������

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  13. Excelente análise crítica, ainda vemos colegas confundindo a Lancet e a NEJM com a Bíblia.

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  14. Doutor Luiz Correia,

    Conheci seu blog a pouco tempo e não consigo para de ler tudo que tem nele, sensacional, parabéns pelo trabalho! Gostei demais.

    Não sei se você tem tempo de responder a dúvidas, caso positivo, gostaria de saber qual a sua crítica científica sobre as possíveis evidências a favor de dietas de baixo carboidrato demonstradas nos ensaios clínicos randomizados relacionados pelos autores abaixo, em detrimento das recomendações da AHA?

    Este autor relaciona 23 ensaios clínicos randomizados, sendo 21 favorável a dietas de baixo carboidratos:
    http://www.healthline.com/nutrition/23-studies-on-low-carb-and-low-fat-diets#section1

    Este outro, relaciona 54 ensaios clínicos randomizados, sendo 47 favorável a dietas de baixo carboidratos:
    http://www.lowcarb-paleo.com.br/2016/08/mais-de-50-ensaios-clinicos-randomizados.html

    Estes estudos, ou alguns deles, não seria "estudos intervencionistas com dieta factível (...) capazes de gerar contraste dietético e testar hipóteses"?

    Diferente deste "gigantesco estudo observacional (PURE) que amplificam efeitos de confusão", estes estudos randomizados citados acima não seriam ainda suficientes para obtermos "as respostas para nossas perguntas"?

    Não seriam ainda evidências suficientes para comprovar o possível erro nas recomendações da AHA?

    Considero sua opinião muito importante. Obrigado.

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  15. Prezado Dr. Luis Cláudio.. Parabéns pelo seu blog, a penetração dele dentro das academias é muito grande, eu mesmo o recomendo, frequentemente, a alunos... a questão é que temos um imenso ECR (n proximo de 50 mil) de 2006 que não mostrou diferenças nos defechos duros cardiovasculares (Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease - The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial), Além de outras meta-analises que tb, não mostraram associação (por exemplo Annals Int Med 2014 - essa com ECR's - e BMJ 2015).. O que me concordar com a afirmação “Global dietary guidelines should be reconsidered …” e, principalmente discordar desse último advisory / "meta-análise" de 4 ECR enviesados da AHA, querendo defender uma posição histórica...

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  16. Excelente reflexão Luiz. Discuti este artigo com alunos e residentes tanto na UFG quanto na UniEvangelica, não pelo "teste de hipótese" abordado pelo artigo, mas sim pela qualidade metodológica. É impressionante como essa corrente da medicina baseada no "N" vem crescendo, e estudos de menor qualidade metodologica, porém com grandes populações, vêm sendo considerados mais relevantes do que ensaios clínicos controlados de menor N. O fator limitante sem duvida alguma nestes estudos é quando se quer comparar desfechos raros (como mortalidade relacionado a dieta). Precisamos reconhecer a importância da fisiologia/fisiopatologia que aprendemos lá no início do curso de medicina, para começarmos a levantar uma crítica construtiva baseada na plausibilidade biológica. Um abraço e parabéns pela excelente reflexão. Edmond

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  17. Bom texto Luís Claudio. As pessoas que acreditam em low carb festejaram esse estudo, uns por ingenuidade, outros com base em evidencia. Apesar de saber que este estudo (PURE) nao prova nada, como você
    mesmo disse, as diretrizes mundiais sobre alimentação se basearam em estudos péssimos,bem piores que o PURE, aumentando o carboidrato na dieta e tendo como resultado maiores freqüências de infarto, obesidade, diabetes no mundo inteiro.



    Existe um ensaio clínico, o maior do mundo, que teve seus resultados omitidos e liberados, creio eu, em 2016 (portanto não estando nessa revisão da cochrane).O maior ensaio clínico sobre o assunto que manteiga aumenta mais o colesterol,porém causou menos mortes que os que consumiam óleos industriais, que deixavam o colesterol baixo, link pro estudo http://www.bmj.com/content/353/bmj.i1246




    Sobre seu texto percebi uma informação aditiva que DEVERIA ESTAR AÍ. Você DEVERIA CALCULAR O RISCO ABSOLUTO E EXPOR ISSO AOS LEITORES. Os artigos sempre mostram riscos relativos. Os comerciais de estatinas dizem que ela previne ate 58% de infartos. Mas isso é numero relativo. O número absoluto, que é real (  E ME INTERESSA MUITO MAIS),é menor que 1%. Ou seja, na prática usar estatinas nao é lá grandes coisas, pois se calculando o NNT dela, é mais fácil ela causar diabetes do que evitar um infarto não fatal. Colesterol é um fator de risco pra infarto? Sim. Mas em números absolutos,percebemos que ele é um fator não tão medonho quanto a gente achava. Tanto que baixar colesterol com estatinas não resolve muito. Tanto que os países que
    fornecem estatinas para a população só fazem isso não só pelo colesterol, mas por que também ela reduz alguns fatores de inflamação sanguínea, por isso medicamentos
    como zetia não são mais usados, pois são considerados inferiores as estatinas (Imagine: inferior a algo que não chega a 1% de efetividade).



     Sobre o ensaio clinico da cochrane que você mostrou, a substituição de gordura saturada, por insaturada, reduziu cerca de 1,3% dos infartos em números absolutos. E OUTRA, APENAS EVITOU INFARTOS NAO FATAIS.
    Ou seja, NUMERO DE MORTES , que é o desfecho que nos interessa mais, NÃO MUDOU EM AMBAS AS DIETAS, com mais gorduras saturadas ou insaturadas. Fora que o mesmo estudo da cocharne fala que SUBSTITUIR GORDURA SATURADA POR CARBOIDRATO FOI MENOS EFICAZ. Nao é a toa que populações como algumas tribos e esquimós, que se
    fartam de comer apenas proteinas e gorduras, não sofrem de infartos constantemente,quando tem sua dieta primal conservada, e assim que ocidentalizam a dieta, aparecem mais
    riscos dos problemas cardíacos.

    Sobre comer gorduras saturadas, ou insaturadas, de fontes naturais (obviamente) e meu colesterol se elevar um pouco, perante as
    evidencias, não tenho medo algum disso.

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  18. Ótima análise Luis, obrigado por elaborar e compartilhar conosco este material tão rico!

    Porém, gostaria de contribuir com um outro ponto de vista. Considero que os resultados deste trabalho são um grande motivo para as diretrizes nutricionais serem alteradas e vou explicar o porquê!

    De fato, este estudo não pode estabelecer uma relação de causa e efeito, visto que estudos observacionais não possuem este “poder”. Esse tipo de desenho de estudo pode - no máximo -estabelecer uma associação. Entretanto, esta relativa desvantagem, nesse caso, é justamente a grande força deste trabalho.

    Se existe relação causal entre duas variáveis, obrigatoriamente as duas estão associadas. Portanto, se não há associação entre ingestão de gordura e aumento da mortalidade, não é possível que exista relação causal entre essas duas variáveis, como indica as diretrizes da AHA.

    Dessa forma, penso que o estudo observacional PURE deve servir de base para uma alteração nas diretrizes nutricionais da atualidade... não por que ele determina uma relação de causa e efeito, mas sim porque REFUTA as atuais (e infundadas) hipóteses sobre esse tema.

    Abraço!

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    1. Amigo, essa é uma boa oportunidade para lembrarmos que efeito de confusão também faz desaparecer associações verdadeiras. Portanto não podemos dizer que a ausência de mortalidade aumentada em dietas ricas em gordura exclui estas possibilidade.

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  19. Gostei de ver que a galera aqui nos comentários sabe muito bem que até na metanálise da cochrane substituir gordura por carbo nao deu certo. E posso afirmar que é quase irrelevante mudar saturada por insaturada, percentual ínfimo de problemas, e nenhuma diferença em mortes.

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