segunda-feira, 21 de agosto de 2017

Espiritualidade Baseada em Evidências


Potenciais benefícios clínicos da espiritualidade têm sido tema crescente de discussão. Recentemente foi publicado no JAMA um ponto de vista entitulado Health and Spirituality, escrito por autores da Universidade de Harvard. Este artigo tem sido compartilhado amplamente nas redes sociais, de forma entusiasmada, o que nos motivou a discutir este assunto.

Pessoalmente, acredito nos benefícios da espiritualidade, principalmente do ponto de vista de qualidade de vida e talvez em termos prognósticos.

Cientificamente, devo evitar o verbo “acreditar”.

Acreditar é a antítese da ciência moderna, cujo método se baseia na tentativa de refutar hipóteses plausíveis. O incômodo é que ao eliminar o verbo “acreditar” a vida parece perder parte de sua poesia. Portanto, do ponto de vista pessoal, pode ser uma boa ideia manter a prática do acreditar. Mas uma linha tênue separa o pessoal do profissional e devemos estar atentos a isso. 

Podemos também perceber a poesia do método científico, principalmente quando este se propõe a estudar coisas tão misteriosas como a espiritualidade. Ao meu modo de ver, espiritualidade e ciência se entrelaçam, e ciência pode ser vista como um modo espiritual de ser.

Sendo assim, proponho discutir ceticamente duas perguntas que não foram adequadamente abordadas pelo tão citado artigo do JAMA. Afinal, ceticismo é a base da ciência.

Qual o nível de evidência a respeito dos benefício da espiritualidade?
Qual o tamanho do efeito do benefício da espiritualidade?

Estamos Preparados?


Antes de começar a análise, trago a questão de se estamos preparados para colocar nossa espiritualidade no crivo científico?

Este é um desafio especial. Se pensar cientificamente é pouco natural e (muito) difícil e , quanto mais pensar cientificamente sobre espiritualidade. Digo isso pois muitos ritos espirituais têm aspecto religioso, no sentido do “acreditar” em uma ideologia.

Mas temos que separar duas coisas que se confundem. A fé é intrínseca de certos ritos espirituais. Por outro lado, a fé deve estar ausente das investigações de eficácia, efetividade ou eficiência destes mesmos ritos espirituais. Praticar espiritualidade e testar espiritualidade são coisas diferentes. 

Que pratiquemos agora o rito científico, de forma espiritual, científica e profissional.


O Nível de Evidência


O artigo do JAMA traz uma clara conotação de alto nível de evidência para benefícios  clínicos da espiritualidade:

“Recent studies suggest a broad protective relationship between religious participation and population heath.”

Traz também uma crítica à comunidade médica por não adotar espiritualidade de uma forma mais ampla:

“responde to these calls have been limited.”
“formal systems of collaboration between spiritual leaders and clinicians remain limited.”

De fato, caso o nível de evidência fosse alto para um relevante tamanho de efeito, a implementação de cultos religiosos ou espirituais nos hospitais e ambulatórios deveria ser obrigatório. Seria omissão não implementar.” 

Mas estamos cientificamente neste ponto?  

O mundo é repleto de ruído e a função da ciência é diferenciar sinal de ruído. Como já comentamos tantas vezes, um dos piores tipos de ruído na avaliação de causalidade é o viés de confusão. E viés de confusão está especialmente presente quando testamos o modo de ser de uma pessoa (behavioral studies) como determinante de desfechos clínicos prognósticos.

Se compararmos um grupo de pessoas espiritualizados versus outro grupo de não espiritualizados, a diferença entre esses grupos não será apenas o grau de espiritualização. Talvez o grupo espiritualizado beba menos álcool, use menos droga, se alimente melhor, coma de forma mais moderada, cuide melhor da saúde. 

Desta forma, ao observar que espiritualização se associa a melhores desfechos em saúde, devemos ter dúvida se esta é uma relação diretamente causal ou se é mediada por variáveis de confusão. Uma pessoa que mantém os mesmos bons hábitos pode ter os mesmos desfechos favoráveis mesmo não sendo espiritualizada? 

A avaliação do impacto de comportamentos é sempre acompanhada de alto risco de viés de confusão em estudos observacionais. Historicamente muitos destes estudos observacionais tiveram seus resultados positivos negados por ensaios clínicos (exercício, uso de vitaminas, uso de terapia de reposição hormonal). 

Portanto, não é surpresa que chegamos à conclusão que o modelo ideal para testar a eficácia de intervenções espirituais seja o ensaio clínico randomizado. 

Mas que sacrilégio, falar em ensaio clínico para espiritualidade … sei que alguns pensaram assim.  Por isso que questiono, estamos mesmo preparados para falar cientificamente de espiritualidade?

Neste momento volto ao artigo do JAMA. Este cita entusiasticamente o Nurses’ Health Study que seguiu 74.000 mulheres (!), mostrando que aquelas que frequentavam cultos religiosos tiveram 26% menor mortalidade! 

Em seguida reforça a possível associação causal, dizendo que a análise multivariada não atenuou a força de associação. Como se essa observação resolvesse o conhecido problema de confusão residual típica desses estudos observacionais. 

Muito elucidativo é notar que no mesmo Nurses’ Health Study (publicação de 1997) a análise multivariada também não atenuou a redução de mortalidade nas mulheres que usavam terapia de reposição hormonal (37% de redução de morte geral e 53% de redução de morte cardiovascular, mesmo depois do ajuste), mas hoje se sabe que este efeito protetor é falso, tendo o ensaio clínico WHI demonstrado aumento de eventos cardiovasculares. Será que não aprendemos ainda?

Portanto esta e outras soluções dadas pelos autores do artigo para que aceitemos as evidências observacionais como robustas não passam de sofismas anti-científicos. 

Mas será que é factível realizar ensaios clínicos com intervenções espirituais? Em uma rápida revisão no PubMed, pesquisei a palavra espiritualidade no título e 9.000 artigos foram detectados. Quando restringi a pesquisa a ensaios clínicos randomizados com paravra espiritualidade no título, ficaram 28 trabalhos que avaliam diferentes formas de intervenções espirituais, em diferentes tipos de condições clínicas. 

Portanto, a realização de ensaios clínicos é factível em várias circunstâncias, tem sido feito e precisa ser um modelo de estudo melhor explorado. 

O que dizem os ensaios clínicos?

Avaliando minha rápida pesquisa o PubMed, testemunhei ensaios clínicos positivos (mindfulness em enxaqueca) e outros negativos (religiosidade e depressão), não me parecendo uma clara predominância numérica de nenhum dos tipos. Mas o principal achado é que este corpo de evidência ainda é insuficiente, visto que a maioria dos estudos são ensaios clínicos pequenos, que quando positivos devem ser melhor interpretados como geradores de hipótese e quando negativos não afastam um real benefício. 

Os autores do artigo do JAMA também cita ensaios clínicos, mas nitidamente apresenta um viés de citação, visto que só relata trabalhos positivos. Isso pode estar sendo mediado pelo viés de confirmação de suas prováveis crenças.

Em paralelo, procurei na Cochrane revisões sistemáticas sobre o tema e estas concluem por um baixo nível de evidência a respeito do assunto. Pore exemplo, uma revisão sobre o efeito de intervenções espirituais e religiosas para pacientes terminais conclui:


"We found inconclusive evidence that interventions with spiritual or religious components for adults in the terminal phase of a disease may or may not enhance well-being. Such interventions are under-evaluated."

Há várias formas de intervenções espirituais para serem testadas, assim como diferentes desfechos, variando desde aqueles relacionados à esfera de bem estar como desfechos prognósticos. A maioria destes ensaios clínicos se refere a desfecho de bem estar, como qualidade de vida, aceitação da finitude, etc. Estes são desfechos importantes, mas devemos notar que sabemos menos ainda sobre os desfechos prognósticos. 

Naturalmente, se temos um baixo nível de evidência para a prova do conceito do benefício da espiritualidade, maior ainda é a incerteza quanto ao tamanho do efeito. 

Epílogo


Segundo Carl Sagan “ciência é não só compatível com espiritualidade, é uma profunda fonte de espiritualidade.” Louis Pauster falou “um pouco de ciência nos afasta de Deus, muito nos aproxima.”

Praticar espiritualidade é algo pessoal e não precisa de demonstração científica. Recomendar uma prática espiritual como parte de um tratamento ou definir que o sistema de saúde deve investir nesta causa é um ato profissional e necessita de comprovação científica. Que as duas coisas não se confundam, como me parece ter ocorrido no tão festejado artigo do JAMA.

Dada a importância do tema espiritualidade para a humanidade, este deve ser tratado com imensa reverência científica. Muito temos que aprender e para isso precisamos reconhecer a incerteza de nosso conhecimento. Penetrar cientificamente em seus mistérios será mais fascinante do que adotar uma crença precipitada. 


_______________________________________________________________________


Conheça nosso curso de medicina baseada em evidências, clicando aqui.

11 comentários:

  1. Espiritualidade? Que tipo de esperitualidade? Está incluída espiritualidade sem divindade? E quando inclui divindades à espiritualidade o resultado é difeerente?

    ResponderExcluir
  2. Gilberto Guimarães22 de agosto de 2017 13:45

    Perfeita reflexão e comentários do artigo do JAMA. Tema que muito enorme interesse meu.

    ResponderExcluir
  3. Não seria o caso de se fazer inicialmente avaliações através de estudos de não inferioridade?

    ResponderExcluir
  4. Desde 2009 que estudo esta temática na saude, com oficinas.A Espiritualidade humana como fator de resiliência, principalmente em situações graves de saúde e morte, bem como na mudança de comportamentos e adesão melhor ao tratamentos. Fico muitissimo feliz de ver a ciência reconhecer esta importante dimensão.

    ResponderExcluir
  5. Luis,
    Se já fazia muita reflexão com relação a espiritualidade e ciência, agora você adicionou muito mais.
    Concordo com você, não sei se a despeito dos milhares de artigos no PUBMED, tão citados e festejados, exista algum gerador de hipótese que seja; pelo rigor metodológico empregado e necessário, para atenuar pelo menos um maior números de vieses. Sendo assim prevalecem os vieses de confusão e não podemos incluir em nossas receitas a espiritualidade como tratamento benéfico aos nossos pacientes até o momento.
    A fé no entanto me faz acreditar em Deus e não preciso refutar a inesistência dele (hipótese nula), tentando provar a minha hipótese( existência de DEUS ou espiritualidade superior qualquer que seja) através da ciência moderna tão necessária e particularmente, não acredito que metodologicamente se consiga.
    Como vc falou precisaríamos de ECR com um número N grande e rigor metodológico, desde a randomização , cegueira …e tudo mais…..Será possível com algo tão subjetivo, provarmos uma redução de desfecho hard, de grande impacto, tipo redução de mortalidade?
    É uma línea tênue e prefiro seguir com minha fé, acreditando que através dela sou um ser limitado que busca a plenitude.
    Só relembrando caminhamos para finitude no plano físico, depois certamente saberemos as respostas sem a necessidade da ciência, aqui precisamos dela.
    Obrigada pela ajuda.

    ResponderExcluir
  6. Aplicar ou não aplicar uma intervenção? A testagem científica busca ilustrar nossas escolhas enquanto profissionais, utilizando uma metodologia cientifica dura que atende ao estudo de eventos e desfechos, estabelecendo suas relações. Talvez, a espiritualidade, extrapole os conceitos de intervenção e se coloque mais como uma prática individual, ainda que permeada por aspectos coletivos e culturais da sociedade em que se vive. E nessa perspectiva, dificilmente conseguiríamos uma padronização eficiente que minimizasse os vírus confundidores. Não teríamos sucesso para parametrizar e menos ainda estavejver uma rigidez de "uso", um bulário, um modelo mais ou menos eficaz. Sendo assim, prefiro enquanto amanhe da ciência e crente fiel de preceitos espirituais adentrar na filosofia e ficar com os grandes sábios e cientistas que nada quiseram provar da espiritualidade... Para que provar? Porque essa necessidade intrínseca de "ver para crer"? São Tomé? Prefiro outros santos... Já diriam os artistas "que seria de mim sem a fé em Antonio"... Parabéns, Lu, pelo texto interessante e pela reflexão científica. Afinal, há mais coisas entre o céu e a terra que o alcance de nossa vã filosofia. Que bom haver sempre o benefício da dúvida... Seremos eternos aprendizes. Abraços fraternos!

    ResponderExcluir
  7. Excelente como sempre.
    Assinado: Cética "de carteirinha" e ateísta "de religião". Verdadeiramente não tenho paciência com esse tipo de "estudo" publicado pelo JAMA. Aff .. Vamos fazer um ensaio clínico duplo cego, controlado, randomizado, multicêntrico para saber porque a indústria farmacêutica está a cada dia mais "inventando" drogas a procura doenças... raras, graves e de preferência para pacientes sem cura e terminais ... precisa do ECR MESMO !?
    Quem quiser que pratique sua espiritualidade, nada contra e nem a favor... indiferença total .. Só acho que temos problemas mais relevantes no qual o ceticismo científico será melhor aproveitado!

    ResponderExcluir
  8. Excelente artigo. Uma visão ponderada sobre o status quaestionis da espiritualidade e suas implicações em saúde, sem se deixar levar pelas paixões que permeiam esse campo dificílimo de perscrutar.

    ResponderExcluir
  9. Eu acompanho com muita preocupação publicações como essa do JAMA. Infelizmente o meio cientifico e em particular muitos profissionais de saúde está cheio de pessoas que buscam ativamente respaldo para seus vieses de confirmação. Só que essas pessoas, como os autores do artigo do JAMA, e o próprio JAMA, desencadeiam um efeito de reforço positivo tão forte em tantos técnicos e não técnicos no assunto, que inverdades científicas são veiculadas como verdades e tomadas como guia de recomendação de conduta. Da mesma forma quanto as polêmicas discussões com exercício físico, espiritualidade sempre deve ser respeitada e incentivada se para o paciente aquilo é positivo. O que seria ser positivo? Ele se sentir bem. Nesse aspecto, a elevada frequência da famosa pergunta presente em muitos questionários "acreditar em Deus foi MUITO importante para me ajudar na doença" deve ser considerada como evidência indireta do benefício da crença quando ele existe. Daí, recomendar para pessoas que não compartilham de tais crenças, não só não há evidência de benefício, como é plausível assumir potencialidade de malefícios. Algo que talvez tenhamos que começar a trabalhar junto com a equipe multiprofissional é "como o paciente e seus familiares querem abordar a espiritualidade''. Isso é bem consolidado nos cuidados paliativos e com o tempo deve atingir outras áreas. Esse é e sempre será um assunto polêmico e divergente. Mas, infelizmente como ocorre para diversos outros assuntos, os vieses cognitivos se tornam muito mais fortes que o pensamento probabilístico.

    ResponderExcluir